Cáncer de Próstata

Cáncer de Próstata

El cáncer de la próstata es el más común de los canceres en los hombres, representando casi la cuarta parte, es decir un 23%, de los nuevos tumores diagnosticados en varones.

El riesgo de cáncer de próstata está íntimamente ligado con la edad: muy pocos casos son diagnosticados en varones por debajo de los 50 años y más del 60% de los casos ocurren en hombres mayores de 70 años. El mayor número de casos es diagnosticado en aquellos entre 70 y 79 años.

En los últimos 20 años ha habido un aumento en la detección del cáncer de próstata a través del uso del análisis de sangre del antígeno prostático específico y por la cirugía del agrandamiento benigno de la próstata.

Incidencia en la población de Argentina

La población argentina es de aproximadamente 38 millones de habitantes de los cuales el 40 % tiene más de 60 años. Esto equivale a 3.800.000 hombres.

Cada año serán diagnosticados aproximadamente 38000 casos nuevos de cáncer de próstata en todo el país, de los cuales la mayoría serán localizados e implicando que podrían ser curados por el tratamiento seleccionado. La mayoría presentaran la enfermedad confinada a la próstata: en el estadio T1, detectado por el PSA sin encontrar un nódulo palpable en la próstata, o estadio T2, con un nódulo palpable confinado a la glándula prostática.

Diagnóstico y Estadificación

Examen digital del rectoExamen digital del recto (EDR): consiste en un examen del recto mediante el cual. El urólogo inserta un dedo dentro de un guante lubricado en el recto y palpa la próstata a través de la pared rectal en busca de nódulos o áreas anormales.

Antígeno prostático específico

Antígeno prostático específico (APE): prueba de laboratorio que mide las concentraciones del APE en la sangre. El APE es una sustancia producida mayormente por la próstata que se puede encontrar en mayor cantidad en la sangre de los hombres que tienen cáncer de la próstata. La concentración de APE también puede ser elevada en los hombres que sufren una infección o una inflamación de la próstata, o que tienen una hiperplasia prostática benigna (HPB; aumento de tamaño de la próstata benigno).

Ecografía transrectal

Ecografía transrectal: procedimiento por el cual se inserta en el recto una sonda que tiene aproximadamente el tamaño de un dedo para examinar la próstata. La sonda se utiliza para hacer rebotar ondas de sonido de alta energía contra los tejidos internos de la próstata (ecografía) y crear ecos. Los ecos forman una imagen de los tejidos corporales denominada ecograma. La ecografía transrectal también se puede usar durante una biopsia.
biopsia

Biopsia: extracción de células o tejidos para observarlos bajo el microscopio. El patólogo examina la muestra en busca de células cancerosas y determina la puntuación de Gleason. La puntuación de Gleason varía de 2 hasta 10 y describe la actividad biológica y la posibilidad de que el tumor se disemine. Cuanto más baja la puntuación, menor la probabilidad de diseminación del tumor.

Biopsia transrectal: extracción de tejido de la próstata mediante la inserción de una aguja fina a través del recto hasta la próstata. Este procedimiento se suele practicar con ecografía transrectal para ayudar a guiar la aguja. Un patólogo examina el tejido al microscopio en busca de células tumorales.

Ciertos factores afectan el pronóstico y las opciones de tratamiento.

El pronóstico y las opciones de tratamiento dependen de lo siguiente:

  • El estadio del cáncer (ya sea que afecte parte de la próstata, que involucre toda la glándula o que se haya extendido a otras partes del organismo).
  • La edad y la salud general del paciente.
  • Si el cáncer ha sido recién diagnosticado o ha regresado luego de haber sido tratado y en apariencia curado.

El pronóstico depende también de la puntuación de Gleason y el índice de APE.

¿Cómo se establece el grado de Gleason?

Para hacerlo, el patólogo valora dos áreas o zonas de la muestra de tejido de la próstata obtenido mediante biopsia (ver en Diagnóstico). Procura elegir zonas bien representativas del tumor. A cada una de las dos áreas el patólogo asigna una puntuación que va del 1 al 5. El 1 corresponde a los casos de baja agresividad del tumor (los grupos de células cancerosas se asemejan a las glándulas normales de la próstata). Por el contrario, se asigna una puntuación de 5 cuando las células menos se asemejan a las normales. De 2 a 4 se incluyen situaciones intermedias, progresivamente agresivas. Para establecer el grado de Gleason de cada caso, se suman las numeraciones asignadas a cada área. Por ejemplo: 3+4=7. Por tanto, no puede haber Gleason O ni 1, el mínimo es 2 (1 + 1). Lo más importante a tener en cuenta es que cuanto más bajo sea el Gleason, menor es la posibilidad de que el cáncer de próstata sea agresivo, por tanto, crecerá más lentamente y se extenderá menos. En el lado opuesto, cuanto más alto sea el Gleason, más posibilidades de agresividad tumoral. En resumen, se considera que los Gleason situados entre 2 y 4 corresponden a baja agresividad; que los 5 y 6 son situaciones intermedias y que la agresividad va aumentando de 7 a 10.

Una vez que se ha diagnosticado el cáncer de la próstata, se hacen exámenes para determinar si las células cancerosas se han extendido dentro de la próstata o a otras partes del organismo.

El proceso que se emplea para definir si el cáncer se ha extendido dentro de la próstata o a otras partes del organismo se llama clasificación por estadios (o estadificación). Es importante conocer el estadio (también conocido como etapa) de la enfermedad a fin de planificar el tratamiento. Los siguientes procedimientos se emplean para determinar el estadio en que se encuentra el cáncer de la próstata:

  • Centellograma óseo corporal o exploración ósea con radionúclidos:Procedimiento para determinar la presencia de células que se dividen rápidamente en el hueso, tales como las células cancerosas. Se inyecta una pequeña cantidad de material radiactivo en una vena y este viaja a través de todo el torrente sanguíneo. El material radiactivo se deposita en los huesos y se detecta con un escáner.
  • Linfadenectomía pélvica:
    Procedimiento quirúrgico para extirpar los nódulos linfáticos de la pelvis. Un patólogo examina el material de los ganglios bajo el microscopio para determinar si existen células cancerosas.
  • Exploración por Tomografía Computada (exploración por TAC):
    Procedimiento mediante el cual se toma una serie de fotografías detalladas del interior del cuerpo, desde ángulos diferentes. Las imágenes son creadas por una computadora conectada a una máquina de rayos X. Se inyecta una tinción en una vena o se ingiere, a fin de que los órganos o los tejidos se destaquen más claramente. Este procedimiento se denomina también tomografía computada, tomografía computadorizada o tomografía axial computarizada.

    El estadio del cáncer se basa en los resultados de la estadificación y en los exámenes de diagnóstico como la biopsia del tumor original. La biopsia se utiliza para determinar el puntaje de Gleason. El puntaje Gleason varía de 2-10 y describe la diferencia

El cáncer se disemina en el cuerpo de tres maneras.

Las tres maneras en que el cáncer se disemina en el cuerpo son las siguientes:

  • A través del tejido. El cáncer invade el tejido normal que lo rodea.
  • A través del sistema linfático. El cáncer invade el sistema linfático y circula por los vasos linfáticos hasta otros lugares en el cuerpo.
  • A través de la sangre. El cáncer invade las venas y los capilares y circula por la sangre hasta otros lugares en el cuerpo.

Cuando las células cancerosas se separan del tumor primario (original) y circulan a través de la linfa o la sangre hasta otros lugares en el cuerpo, se puede formar otro tumor (secundario). Este proceso se llama metástasis. El tumor secundario (metastásico) es el mismo tipo de cáncer que el tumor primario. Por ejemplo, si el cáncer de próstata se disemina hasta los huesos, las células cancerosas de los huesos son en realidad células de cáncer de próstata. La enfermedad es cáncer metastásico de próstata, no cáncer de hueso.

prostata

Estadio I
En el estadio I, el cáncer está restringido únicamente a la próstata. No puede palparse durante un examen rectal digital y no es visible mediante un examen por imagen. Suele encontrarse de manera accidental durante una cirugía programada por otras razones, como la hiperplasia prostática benigna. El puntaje de Gleason es bajo. El cáncer de la próstata en estadio I también se puede denominar cáncer de la próstata en estadio A1.

Estadio II
En el estadio II, el cáncer está más avanzado que en el estadio I, pero aún no se ha extendido fuera de la próstata. El puntaje de Gleason puede variar de 2-10. El cáncer de la próstata en estadio II también se puede llamar en estadio A2, estadio B1 o estadio B2.

Estadio III
En el estadio III, el cáncer se ha extendido más allá de la capa externa de la próstata hasta los tejidos vecinos. Se puede encontrar cáncer en las vesículas seminales. El puntaje de Gleason puede variar de 2-10. El cáncer de la próstata en estadio III también se puede llamar cáncer de la próstata en estadio C.

Estadio IV
En el estadio IV, el cáncer ha hecho metástasis (se ha extendido) a los ganglios linfáticos cercanos y no cercanos a la próstata a otras partes del cuerpo, como la vejiga, el recto, los huesos o los pulmones. El cáncer de la próstata suele extenderse a los huesos. El puntaje de Gleason puede variar de 2-10. El cáncer de la próstata en estadio IV se puede llamar también cáncer de la próstata en estadio D1 o D2.

Tratamiento:

Conducta expectante

Es la observación intensiva atenta de la condición del paciente sin administrar ningún tratamiento hasta que los síntomas se presenten o cambien. Suele emplearse en varones ancianos aquejados de otros problemas médicos y con una enfermedad en estadio que recién comienza.

Cirugía

A los pacientes que gozan de buena salud, por lo general se les ofrece un tratamiento con cirugía para cáncer de la próstata. Se practican los siguientes tipos de intervenciones quirúrgicas:

  • Linfadenectomía pélvica
  • Prostatectomía radical
  • Prostatectomía retropúbica
  • Prostatectomía perineal
  • Prostatectomía Laparoscópica
  • Prostatectomía Robótica con Sistema Da Vinci

Linfadenectomía pélvica

Procedimiento quirúrgico en la cual se extraen los ganglios linfáticos de la pelvis. El patólogo examina una muestra de tejido al microscopio en búsqueda de células cancerosas. Si los nódulos contienen cáncer, el doctor no extirpa la próstata y puede recomendar otro tratamiento.

Prostatectomía radical

Procedimiento quirúrgico que se utiliza para extirpar la próstata, el tejido circundante y las vesículas seminales. Existen distintos tipos de prostatectomía radical:

Prostatectomía retropúbica

Procedimiento quirúrgico para extirpar la próstata a través de un corte (incisión) en la pared abdominal. Dado que la prostatectomía radical es una intervención quirúrgica radical, es posible que los pacientes necesiten recibir transfusiones de sangre. Los pacientes de prostatectomía radical suelen permanecer ingresados en el hospital de 2 a 4 días. EL catéter de la vejiga permanece colocado entre dos y tres  semanas y la recuperación total puede llevar hasta 12 semanas.

Complicaciones habituales de la cirugía prostática a cielo abierto

Las complicaciones más frecuentes cuando un paciente se somete a una cirugía de próstata convencional son: la impotencia sexual, la incontinencia de orina, el sangrado y el post-operatorio. El 51% de los pacientes que se someten a una cirugía abierta tienen erecciones que le permiten el coito y solamente el 26% refieren que sus erecciones son normales. Adicionalmente el 17% de los pacientes tratados con cirugía abierta tienen erecciones normales sin ningún tipo de medicación de estímulo.
El efecto adverso más significativo a largo plazo de la cirugía convencional es la incontinencia de orina. Esta condición es definida como la completa incapacidad de controlar el flujo urinario o la capacidad parcial de contener el chorro urinario caracterizado habitualmente por perdida de orina al toser o hacer esfuerzos que requiere el uso de paños protectores. La incidencia de incontinencia total después de una cirugía convencional es baja en pacientes menores de 70 años, oscilando entre el 31% y el 8%.

Por otro lado la pérdida de sangre durante la operación es 910 mililitros con la cirugía abierta y en el 67% de los pacientes se han requerido transfusiones de sangre. La internación dura 3 a 5 días, y los pacientes deben tener el catéter en la uretra durante 15 días.

Prostatectomía perineal

Procedimiento quirúrgico mediante el cual se extirpa la próstata a través de una incisión (corte) practicada en el perineo (área entre el escroto y el ano). Los ganglios linfáticos también podrían extirparse a través de otra incisión en el abdomen.

Prostatectomia Radical Laparoscópica

Esta técnica se realiza a través de 5 pequeñas incisiones en el abdomen, contrasta con la técnica abierta en la que es necesaria una incisión en la línea media de la parte baja del abdomen.

El procedimiento

La prostatectomía radical laparoscópica es un tratamiento aceptado y establecido para el cáncer de próstata localizado. Este procedimiento requiere la participación de un equipo de cirujanos, anestesiólogos, enfermeras y técnicos entrenados y capacitados para la realización de intervenciones laparoscópicas.
La prostatectomía radical laparoscópica se realiza de acuerdo a los principios de la cirugía abierta pero sin que la mano del cirujano entre al abdomen. Las lentes del laparoscopio, conectado a la cámara proyectan al monitor una excelente imagen ampliando los detalles de la próstata y de las estructuras vecinas permitiendo así una disección más precisa.

Una vez que la próstata es liberada de la vejiga, el recto y la uretra. Se coloca en una pequeña bolsa de plástico y es extraída por uno de los orificios creados para realizar la intervención. La vejiga se “une” nuevamente a la uretra para restaurar la continuidad del tracto urinario mediante la utilización de técnicas laparoscópicas dentro del cuerpo.

Se coloca una sonda a través del conducto de la orina (uretra) para vaciar la vejiga y permitir la correcta cicatrización de la conexión uretra-vejiga. Además, un pequeño tubo de drenaje es colocado a través de una de las incisiones.

La duración de la cirugía es aproximadamente de 2 a 4 horas, pero puede variar de acuerdo a las características de cada paciente, como el tamaño de la próstata, la forma de la pelvis, el peso del paciente o cirugías previas en el abdomen o la pelvis.

El tiempo de estancia hospitalaria es aproximadamente de 3 a 5 días, es necesario llevar una sonda para orinar durante 10 a 21 días, antes de retirar esta sonda se requiere la realización de una prueba radiológica (cistografía de relleno) para asegurarse de que la unión uretra-vejiga ha cicatrizado correctamente.

El resultado del análisis de la próstata tarda aproximadamente de 6 a 10 días.
Un análisis de PSA se determinará al mes y a los 3 meses siguientes a la cirugía.

Posibles Riesgos y Complicaciones

Aunque la prostatectomía radical laparoscópica ha demostrado ser segura, sin embargo, como en cualquier procedimiento quirúrgico, existen algunos riesgos y posibles complicaciones:

Sangrado: Aunque la pérdida de sangre durante el procedimiento es relativamente escasa comparada con la cirugía abierta, es posible que sea necesaria la transfusión de sangre.

Prostatectomía Robótica con Sistema Da Vinci

sistema da vinci

Da Vinci es un sistema de robótica que trata el cáncer de próstata y fue patentado por el IntuitiveSurgical que es la compañía líder en el campo de la cirugía digital robótica.
Este sistema fue aprobado por la FDA en Julio de 2000 para realizar técnicas quirúrgicas avanzadas que permiten cortar y suturar con claras ventajas sobre la cirugía convencional.

 

Ventajas del Da Vinci

La cirugía es mínimamente invasiva. Reduce la probabilidad de infección casi 0, cuando en una cirugía convencional va del 2 a 3%. La pérdida de sangre es mínima. Hablamos de 150 mililitros frente a 910 de una cirugía convencional.
Produce menor dolor y rápida recuperación. No se requieren trasfusiones de sangre.

La capacidad de rotación en círculos completos de 360 grados ofrece considerables opciones de movimiento rotación y articulación. La tecnología Intuitive también tiene la capacidad de filtrar los temblores de la mano del cirujano. El brazo de la cámara provee imágenes magnificadas en tres dimensiones.

La estadía en el hospital se reduce a 1 o 2 días, menos de la mitad del tiempo habitual de la cirugía convencional, lo que significa un ahorro del 33% en los costos hospitalarios.

El 93% vuelve a su casa dentro de las 24 horas postoperatorias. El catéter se retira a los 7 días de la operación, menos de la mitad de tiempo que con una cirugía convencional. Después de operado el 97% de los pacientes que no presentan trastornos en la erección antes de operarse, presenta erecciones con una rigidez que permite la penetración y en el 85% refieren que sus erecciones son normales después de operarse.

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