Cuestionario

Señor:

Su cita con el Dr. xxxxxx es el próximo ______________ de 20____, en el despacho xx , xx piso de las consultas de xxxxxxx de Rosario. Es preferible que acuda con su esposa o pareja, aunque su presencia no es imprescindible.

Asegúrese de haber completado el cuestionario adjunto antes de llegar a su visita. Debe aportar una copia de todos los estudios que se le hayan practicado incluyendo todos los análisis de semen, de niveles hormonales, informes operatorios (si ha habido alguna operación), informes de biópsia de testículo previas (incluyendo las laminillas o imágenes de las mismas que se deben solicitar en el departamento de Anatomía Patológica del centro donde le fueron efectuadas). No nos quedaremos ninguna de las copias, simplemente es preciso que las revisemos e incluyamos en su archivo digital en la 1ª visita.

La primera visita incluye la entrevista inicial, una exploración física completa, ecografía urogenital si procede, y una discusión sobre el plan de tratamiento.

Por favor, en caso de no poder acudir a la visita concertada con nosotros, le rogamos nos lo comunique al menos con 48 horas de antelación para poder acomodar a otro paciente en el espacio de tiempo reservado para Ud.

Rellene el cuestionario adjunto de la manera más sincera y completa que pueda.

Está diseñado para ayudarle al máximo en el común deseo de conocer su potencial reproductor. Si alguna pregunta no la entiende o la encuentra demasiado comprometida déjela en blanco y ya la comentaremos en la visita, si lo desea.

TODA LA INFORMACIÓN QUE APORTE SERÁ MANEJADA DE MANERA ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL.

Recuerde traer este cuestionario cumplimentado el día de su primera visita.

Muchas gracias.

ANDROLOGIA
Cuestionario de Reproducción Masculina
A. Identificación
1. Nombre ________________________________________________
2. Dirección _______________________________________________
_________________________________________________________
3. Fecha de nacimiento ________________________ 4. Edad _______
5. Fecha (hoy) _____________________________________________
6. Teléfono (casa) __________________________________________
7. Teléfono (móvil o trabajo) __________________________________
8. Médico remitente ________________________________________
9. Remitido por otro paciente o amigo ___________________________
_________________________________________________________
10. Soltero ___ Divorciado ___ Casado ___ Separado ___ Viudo __
B. Historia de Fertilidad
1. ¿Cuantos meses hace que están intentando conseguir un embarazo
con su actual pareja? ________________________________________
2. ¿ Qué edad tiene ella? ____________________________________
3. ¿ Ha habido algún embarazo con su pareja actual ? Si ___ No ___
4. Si es afirmativo, anote la fecha y evolución de los embarazos
(inserte la letra en el número correspondiente)
# 1 ______ (a) Parto normal (e) Bebe nacido muerto
# 2 ______ (b) Aborto espontáneo (f) Bebe nacido con defectos
# 3 ______ (c) Aborto inducido (g) Parto Prematuro
# 4 ______ (d) Embarazo ectópico (h) Parto por Cesárea
Fechas:
5. ¿ Durante cuantos meses ha utilizado con su pareja actual alguno de
los siguiente métodos anticonceptivos ?
5.1 Condón ________________________________________________
5.2 Diafragma _____________________________________________
5.3 DIU __________________________________________________
5.4 Píldoras anticonceptivas _________________________________
5.5 Método del ritmo (Ogino) _________________________________
5.6 “Marcha atrás” _________________________________________
Si No
5.7 ¿Le han practicado una vasectomía? ____ ____
5.8 ¿A su mujer le hicieron ligadura de trompas? ____ ____
5.9 ¿Ha sido examinado por infertilidad antes? ____ ____
5.10 ¿Ha recibido tratamiento por infertilidad? ____ ____
5.11 ¿Su pareja ha sido examinada por infertilidad? ____ ____
5.12 ¿Embarazó alguna pareja previa? ____ ____
5.13 Si es afirmativo, anote la fecha y evolución de los embarazos
(inserte la letra en el número correspondiente)
# 1 ______ (a) Parto normal (e) Bebe nacido muerto
# 2 ______ (b) Aborto espontáneo (f) Bebe nacido con defectos
# 3 ______ (c) Aborto inducido (g) Parto Prematuro
# 4 ______ (d) Embarazo ectópico (h) Parto por Cesárea
Fechas:
C. Historia Sexual
1. Cuantifique su nivel de deseo sexual
1.1 Marcado _____________________
1.2 Moderado ___________________
1.3 Poco _______________________
1.4 Ninguno _____________________
2. ¿Cuantas veces por semana tiene relaciones sexuales? ___________
3. ¿Eyacula durante el acto sexual? _____ _____
4. ¿Eyacula en la vagina de su pareja? _____ _____
5. ¿El semen cae de la vagina tras el coito? _____ _____
6. ¿Con que frecuencia eyacula? _______________ veces por semana
7. ¿Con que frecuencia se masturba? ____________ veces por semana
Si No
8. ¿Consigue tener erecciones fácilmente? ___ ___
9. ¿Tiene erecciones por la mañana? ___ ___
10. ¿Tiene erecciones durante la noche? ___ ___
11. ¿Mantiene su erección durante todo el coito? ___ ___
12. ¿Ha eyaculado con el pene en flacidez (blando)? ___ ___
13. ¿Eyacula a veces antes de la penetración? ___ ___
14. ¿Suelen coincidir en el momento del orgasmo? ___ ____
15. ¿Cuánto suele durar el coito antes de eyacular? _________ minutos 2
Si No
16. ¿El coito es a menudo doloroso para usted? ____ ____
17. ¿El coito es a menudo doloroso para su pareja? ____ ____
18. ¿La vagina de su pareja es tan estrecha que muy a menudo no
consigue la penetración? ____ ____
19. ¿Normalmente ella llega al orgasmo? ____ ____
20. Si es afirmativo, ¿Durante el coito? ____ ____
21. ¿Durante alguna otra actividad? ____ ____
22. ¿Afecta la respuesta sexual de su pareja a la suya? ____ ____
23. ¿Utiliza algún lubricante para el coito? ____ ____
24. ¿Su pareja es propensa a las infecciones vaginales? ____ ____
25. ¿Su pareja se ducha tras el coito? ____ ____
26. Cuantifique el nivel de deseo sexual de su pareja
26.1 Marcado _________________ 26. 3 Poco __________________
26.2 Moderado ________________ 26.4 Ninguno ________________
27. Los períodos menstruales (reglas) ¿son regulares? ____ ____
28. ¿Su pareja ha tenido alguna de las siguientes enfermedades?
28.1 Herpes ____ ____
28.2 Enfermedad inflamatoria pélvica ____ ____
28.3 Enfermedades venéreas ____ ____
28.4 Gonorrea ____ ____
28.5 Sífilis ____ ____
29. ¿Han efectuado a su pareja una cirugía abdominal? ____ ____
30. ¿Tienen relaciones cada 2 dias durante la ovulación? ____ ____
31. ¿Su pareja sale de la cama rápidamente tras el coito? ____ ____
Si No Edad en el
Diagnóstico
D. Historia Médica General
1. ¿Ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o condiciones?
1.1 Alergias ____ ____ __________
1.2 Artritis ____ ____ __________
1.3 Alteraciones intestinales ____ ____ __________
1.4 Cáncer ____ ____ __________
1.5 Cambios en la apariencia corporal ____ ____ __________
1.6 Cambios en la apariencia facial ____ ____ __________
1.7 Ceguera para los colores ____ ____ __________
1.8 Sordera ____ ____ __________
1.9 Diabetes ____ ____ __________
1.10 Problemas de corazón ____ ____ __________
1.11 Hepatitis ____ ____ __________
1.12 Enfermedades hepáticas ____ ____ __________
Si No Edad en el
Diagnóstico
1.13 Problemas pulmonares o de respiración ____ ____ __________
1.14 Enfermedades del Sistema Nervioso ____ ____ __________
1.15 Varicela ____ ____ __________
1.16 Gripe ____ ____ __________
1.17 Tuberculosis ____ ____ __________
1.18 Indigestiones frecuentes ____ ____ __________
1.19 Dolor abdominal frecuente ____ ____ __________
1.20 Dolores cervicales o lumbares ____ ____ __________
1.21 Enfermedades de la piel ____ ____ __________
1.22. Hipertensión ____ ____ __________
E. Historia Urológica
1. ¿Ha tenido infecciones de próstata? ____ ____ __________
2. ¿del epidídimo? ____ ____ __________
3. ¿de los testículos? ____ ____ __________
4. ¿del riñón o piedras renales? ____ ____ __________
5. ¿Enfermedades venéreas? ____ ____ __________
6. ¿Uretritis? ____ ____ __________
7. ¿Gonorrea? ____ ____ __________
8. ¿Sífilis? ____ ____ __________
9. ¿Herpes genital? ____ ____ __________
10. ¿Ha tenido pus uretral? ____ ____ __________
11. ¿Ha tenido infecciones de orina? ____ ____ __________
12. ¿Ha tenido fiebre el último trimestre? ____ ____ __________
13. ¿Ha eyaculado con sangre alguna vez? ____ ____ __________
14. ¿Ha tenido dolor en los testículos? ____ ____ __________
15. ¿Descendieron los testes al nacer? ____ ____ __________
16. ¿Ha tenido heridas en pene o testículos? ____ ____ __________
17. ¿Ha tenido paperas? ____ ____ __________
18. Si las tuvo, ¿Afectó a los testículos? ____ ____ __________
19. ¿Le han operado de?… :
Si No Año de la
Operación
19.1 Hernia ____ ____ __________
19.2 Varicocele (varices en los testes) ____ ____ __________
19.3 Hidrocele (agua en los testes) ____ ____ __________
19.4 Testículos no descendidos
ó Criptorquídia ____ ____ __________
19.5 Cualquier cirugía abdominal ____ ____ __________
19.6 Operaciones de los testículos ____ ____ __________ 3
Si No Año de la
Operación
19.7 Vasectomía ____ ____ __________
19.8 Fimosis (Circuncisión) ____ ____ __________
19.9 Otras cirugías ____ ____ __________
F. Historia Endocrina
Si No
1. ¿Tiene o ha tenido?
1.1 Dificultad en reconocer los olores ____ ____
1.2 Dolores de cabeza (Cefaleas) ____ ____
1.3 Problemas visuales ____ ____
1.4 Manos y pies demasiado grandes ____ ____
1.5 Problemas con la transpiración – sudoración ____ ____
1.6 Cambios de color de la piel ____ ____
1.7 Episodios frecuentes de mareo ____ ____
1.8 Problemas de crecimiento ____ ____
1.9 ¿Tiene sensación de encontrase bien? ____ ____
1.10 ¿Ha notado cambios recientes en su nivel energético? ____ ____
1.11 ¿Tiene cambios súbitos de carácter? ____ ____
1.12 ¿A que edad notó pelo en el pecho? _________________________
1.13 ¿y en el pubis? _________________________________________
1.14 ¿A que edad se empezó a afeitar ___________________________
1.15 ¿Ha notado cambios en la frecuencia de afeitado? ____ ____
G. Historia Laboral
1. ¿Cuál es su ocupación actual? _______________________________
Si No
2. ¿Su trabajo es estresante? ____ ____
3. ¿Sigue en el trabajo horarios rígidos? ____ ____
4. ¿Viaja con frecuencia? ____ ____
5. ¿Sufre de insomnio? ____ ____
6. ¿Se levanta pronto por la mañana? ____ ____
7. ¿En su trabajo o en el tiempo libre está expuesto a lo que sigue?
Nómbrelo (si es posible)
7. 1 Calor (>50º) prolongado ____ ____
7.2 Radiaciones ____ ____
7.3 Pesticidas ____ ____
7.4 Disolventes industriales ____ ____
7.5 Tintes ____ ____
7.6 Metales pesados ____ ____
7.7 Plásticos ____ ____
8. ¿Hace cambios de turno? (Mañana – tarde – noche)? ____ ____
H. Medicaciones
Si No
¿Toma o ha tomado alguna de estas medicaciones?
1. Alopurinol (Zyloric) ____ ____
2 Antidepresivos ____ ____
3. Antihistamínicos ____ ____
4. Agentes antiparasitarios ____ ____
5. Agentes antipsicóticos ____ ____
6. Aspirina ____ ____
7. Barbitúricos ____ ____
8. Quimioterapia por cáncer ____ ____
9. Clofibrato ____ ____
10. Digital ____ ____
11. Antiepilépticos ____ ____
12. Diuréticos ____ ____
13. Hormonas (estrógenos, testosterona, tiroides, cortisona) ____ ____
14. Inmunosupresores ____ ____
15. Insulina ____ ____
16. Cimetidina (Tagamet) ____ ____
17. Tranquilizantes ____ ____
18. Otros ____ ____
I. Historia Social
Si No
1. ¿Fuma? ____ ____
2. ¿Cuantos cigarrillos diarios? _______________________________
3. ¿Cuántos cigarrillos de maría o hashis al día? ________________
4. ¿Cuántas bebidas alcohólicas al día? _______________________
5. ¿Cuántos cafés y/ò Cocacolas al día? _______________________
6. ¿Utiliza alguna de estas sustancias?: Si No
6.1 Cocaína ____ ____
6.2 LSD ____ ____
6.3 Amfetaminas o éxtasis ____ ____
6.4 Heroína ____ ____
6.5 Metadona ____ ____
7. ¿Hace largos baños calientes? ____ ____
8. ¿Hace saunas? ____ ____ 4
J. Historia Laboral
Si No
1. ¿Tuvo problemas médicos su madre en el embarazo? ____ ____
2. ¿Cuántas hermanas tiene? ________________________________
3. Diga el número de hijos de cada una de sus hermanas
1. Hermana # 1 ______ 3. Hermana # 3 _______
2. Hermana # 2 ______ 4. Hermana # 4 _______
4..¿Cuántos hermanos tiene? ________________________________
5. Diga el número de cada uno de sus hermanos
1. Hermano # 1 ______ 3. Hermano # 3 _______
2. Hermano # 2 ______ 4. Hermano # 4 _______
6. ¿Alguna de las enfermedades o condiciones que siguen está
presente en su familia?(hermanos y/o primos carnales)
6.1 Defectos de nacimiento ____ ____
6.2 Alteraciones de los intestinos ____ ____
6.3 Cáncer ____ ____
6.4 Fibrosis quística ____ ____
6.5 Diabetes ____ ____
6.6 Dedos extra (pies o manos) ____ ____
6.7 Enfermedad cardíaca ____ ____
6.8 Hipertensión arterial ____ ____
6.9 Problemas hormonales ____ ____
6.10 Enfermedades renales ____ ____
6.11 Enfermedades pulmonares ____ ____
6.12 Anósmia (falta de olfato) ____ ____
6.13 Tuberculosis ____ ____
6.14 Úlceras ____ ____
Muchas gracias por su colaboración

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